医保新政：牡丹江2016年医保新规出炉

来源：吉屋网综合整理发布时间：2016-01-14 10:42:27

牡丹江城镇基础调剂保障策略调整的告诉

牡丹江市城镇基础调剂保障2016年启用新法度后，调剂保障调剂费用管理响应调整：

1、个人与医院结算：

职工医保门诊：

⑴高检项目只包括CT、彩超、核磁三项，统筹基金承当65%，个人自付35%。

⑵门诊血液透析统筹基金承当92%，个人自付8%，血液透析用药、血液滤过统筹基金承当80%，个人自付20%。

⑶门诊非凡慢性病在规定津贴尺度内，统筹基金承当80%，自个自付20%。个人自付部门先从个人账户中付出，个人账户基金不足以付出的，由参保人员以现金付出。

职工医保住院：

(一)起付尺度：三级医院屡屡300元，二级医院屡屡200元，二级医院屡屡100元

(二)较高付出限额8万(含个人自付部门)，住院发生的契合基础调剂保障规定的调剂费用，统筹基金承当90%，个人自付10%。

(三)住院床费尺度为12元，统筹基金承当80%，个人自付20%。

(四)乙类药品，先由个人自付20%，再按规定比率报销。

(五)住院非凡搜检、非凡治疗，统筹基金承当65%，个人自付35%。

(六)非凡一次性资料，按规定限价（新法度已树立）报销，统筹基金承当80%，个人自付20%。

(七)个人账户除可付出门诊调剂费用外，亦可付出住院统筹外个人自付部门的调剂费用。

城镇住户医保住院：

(一)起付尺度：三级医院屡屡300元，二级医院屡屡200元，二级医院屡屡100元

(二)较高付出限额8万(含个人自付部门)，一般住户契合基础调剂保障规定的调剂费用，统筹基金承当70%，个人自付30%；先生儿童统筹基金承当80%，个人自付20%。

（三）乙类药品，先由个人自付20%，再按规定比率报销

（四）城镇住户床费、非凡搜检、非凡治疗、非凡一次资料统筹基金承当65%，个人自付35%。

（五）城镇住户门诊及住院血液透析，统筹基金承当65%，个人自付35%。

（六）住户大病：一个年度内城镇住户医保报销规模内，个人自付超越15000元部门，按50%比率报销，住户大病医保较高付出限额为30000元。

2、医院与医保局结算：

门诊医保结算：⑴门诊高检医保统筹基金承当65%，医保局每月拨付医保统筹基金定额时扣减门诊高检统筹金15%。⑵个人账户全额拨付。

住院医保结算：取消原按病种结算管理措施，实施总数预付制管理。

（一）总数预付是医保局按照年头调剂保障统筹基金收入预算，连络上年度各医院医保统筹基金（住院统筹+门诊统筹）付出环境，作出本年度各定点医院医保统筹基金总数预算，按月平均下达各定点医院。

（二）医保局每月拨付医保统筹基金定额数的95%，其余5%动作保证金，保证金按照“调剂保障定点调剂机构调剂服务质量查查措施”的相关规定，年关给予返还或扣减。

（三）医院年度统筹基金总量，在年关清理时，超越年总量节制10%（含10%）以内的，医保局与医院按5：5比率分管；超越10%至20%（含20%）按3：7比率分管；超越20%部门由医院全额承当。（四）总量节制，年关决算时医院如有节余，医院可调剂使用，或顺延下一年使用。

3、医院基础调剂保障管理变更：

（一）取消调剂保障按病种申报重症管理轨制；取消调剂保障非凡搜检治疗（住院一次性非凡资料、ＩＣＵ监护、增强ＣＴ）申报管理轨制；门诊高检按原管理措施履行。

（二）医保意外危险管理措施按原规定履行稳定；二次开机（出院不足15天管理二次住院）管理措施按原规定履行；转诊、转院管理轨制按原规定履行。

（三）医保总数预付管理，待医保局下达各定点医院每月统筹基金定额目的后，按照科室上年调剂保障实际收入占全院调剂保障实际收入的百分比一定各科室统筹基金定额目的，具体管理措施实施细则另行商定。